广播电视站名

设立主体

广播电视站负责人

联系电话

邮 编

站址（详细地址）

是否与当地广电网络联网

行政村（个）

乡广电站与行政村联网（个）

有线电视用户数

    户

转播电视节目套数

    套

转播广播节目套数

  套

收视费标准

元、户/月

广电站正式

在编职工总数

      人

是否取消电视播出前端

是否出租、转让、承包

是否已由县（市）、区广电局实行垂直管理

是否与乡镇其他机构合并

合并后乡镇站名称

乡镇站固定资产

     万元

乡镇站年收入

          万元/年

有线广播电视站技术设备情况

名称

型号

生产厂家

数量

备注

有线广播电视站人员情况

姓 名

性别

年 龄

学 历

职 称

有线广电站职位

联系电话

备注

转播节目情况

节目名称

频道安排

备 注

节目名称

频道安排

备 注

申 请

单 位

意 见

                   负责人(签字)      单位(盖章)

                            年   月   日

所在地县级广播电视行政部门审查意见

                   负责人(签字)      单位(盖章)

                            年   月   日

所在地市级广播电视行政部门审查意见

                   负责人(签字)      单位(盖章)

                            年   月   日

省级广播电视行政部门备案许可

                   负责人(签字)      单位(盖章)

                            年   月   日

备注

1、本表须如实填写，如填写不下，可另加附页；

2、本表需报送一式四份，所在县级广播电视行政部门留存一份，市
级广播电视行政部门留存二份，省级广播电视行政部门留存一份备案。